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【郑哲】晚期心力衰竭的外科治疗

发表时间:2015-8-11 16:01作者:admin 阅读(4102) 评论: 0

导读: 郑哲,阜外心血管病医院主任医师,擅长先心病、风心病、冠心病、心脏肿瘤、房颤射频消融、胸腔镜微创手术。现任阜外心血管病医院院长助理,外科主任医师,《中国循环杂志》通讯编委,国家自然基金委员会评阅人。 ... ...

中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心 阜外医院郑哲教授在8月7日中国心脏大会心力衰竭论坛中,讲述了晚期心力衰竭的外科治疗的现状和进展。
首先,郑教授指出心力衰竭----全球心血管唯一持续上升的病种。费用高、干预难自然预后差。患病率:0.9% (35-74岁:400万) 医疗费用逐年攀升 而且在2020-2030 将会爆发性增长。心力衰竭在心血管外科面临的挑战主要有心肌梗死发病率高,其 发病率逐步升高(50万/年),且危重症比例逐步升高自然预后差、心功能III、IV级1年存活率<50%,而且心力衰竭治疗风险和死亡率高,而且有较多的并发症,此外心力衰竭治疗费用也比较高。外科治疗主要在于心肌梗死发生心肌缺血进行血运重建、心肌坏死后的细胞移植、心脏扩大后的左室成形和室壁瘤切除、泵衰竭后的心室辅助甚至心脏移植治疗。
随后,郑教授介绍了各种辅助装置的种类及特点。心室辅助装置在临床上主要用于心脏移植前过渡、心脏功能恢复前支持治疗、不适合心脏移植患者进行永久辅助。心室辅助装置种类有全人工心脏(TAH) 和心室辅助血泵(VAD两种。其中心室辅助血泵(VAD)又分为右心室辅助血泵(RVAD) 和左心室辅助血泵(LVAD) 。左心室辅助血泵(LVAD) 因泵种类不同有搏动血泵、离心血泵、轴流血泵三种方式。第一代 主要代表是搏动泵:体积大,耗能多,并发症多,如 HeartMate I (XVE)等;第二代 主要代表是叶轮泵,临床应用最多,技术成熟 。如Impella Recover LP第三代主要代表是磁悬浮技术, 性能不稳定,如INCOR 和HeartMate III和 Thoratec。第一代血泵早期搏动泵 (Novocor LVAS)全球有超过100个心脏中心使用 ,从1984年开始, 超过 1,800患者使用,大多作为心脏移植前的过渡治疗 。总共支持时间超过800年 ,最长的一例患者植入超过6年 。第二代血泵(MicroMed DeBakey 泵)有7个国家46个心脏中心370例患者使用,可植入轴流泵,长7.5厘米,直径2.5厘米,其转速可达10000转/分,可以在后负荷为100mmHg时产生5-6升的流量。Jarvik 2000在美国、欧洲及亚洲等地获得医疗认证,可以作为心脏移植前过渡和永久支持治疗。可植入的轴流泵,重约85克,直径约2.5厘米,转速为8000-12000转/分,在100mmHg的后负荷下可以产生3-6升/分的流量 目前最长植入时间为7年半 使用超过220例。HeartMate II® 泵应用超过10000例患者,最长的辅助时间是8年,有超过100例患者的辅助时间超过5年 ,患者年龄跨度大:10 – 91岁 ,有91%的患者辅助时间超过6个月,最后成功进行心脏移植或心功能恢复 。REMATCH研究显示HeartMate II® 泵:应用于永久支持治疗优于药物治疗,而永久治疗,持续性血泵优于搏动泵。第三代血泵 (HVAD泵)HVAD血泵是HeartWare公司生产的,为第三代离心泵,可以放置体内,可以进行双心室辅助,该泵重145克,直径为50mm。其转速在1800-4000rpm,产生最高10L/min的流量2009年获得欧洲的CE认证 ,2010年完成了心脏移植前的过渡临床试验。Incor泵Berlin Heart公司的Incor是第一个投入临床应用的采用磁悬浮轴承的轴流泵 。Incor的核心部分是一个微型轴流泵,100 mmHg压头下,流量为5 L/min时工作转速8000 r/min 。
国内首个微型人工心脏进入临床应用,我国循环辅助尚处于起步阶段,急需发展国产物美价廉的心室辅助装置 ,阜外医院已成功开展左心辅助动物实验和I期临床(5例)。心室机械辅助(人工心脏)方面的探索,天津泰达医院 进行磁液混合悬浮离心泵和动物实验。苏州同心医疗器械有限责任公司开发出超小型磁悬浮离心泵病进行了动物实验。2014年国际机械辅助循环协会的统计资料超过1万例患者,几乎全部为连续流血泵。
郑教授指出,体外膜肺支持治疗(ECMO) 属于闭式体外循环,血泵、人工肺、管路材料具有生物相容性,血液破坏小 ,有人工肺,主要用于短期辅助,全心辅助。2013年共有223个心脏中心开展ECMO临床应用,共使用4357例。与2004年相比,2013年全国开展ECMO的医院增加2倍,ECMO数量增加22倍 。ECMO易于安装,费用低,短期使用可以达到左室辅助装置的治疗效果,而心脏辅助装置可应用于危重症心脏外科病人,也可作为向心脏移植过渡的桥梁 。左室射血分数<25%、存活心肌+~++、 左心室重度以上扩大(LVEDD>70mm) 、 左心室锥状结构消失、呈球状扩大 、存活心肌运动区运动幅度下降,与不运动区尚可区分 、有室壁瘤的患者为机械辅助的适应症。
心脏移植方面,国内首例是1978年张世泽医生开展的。2004年6月3日阜外医院第一例心脏移植成功,至2015年6月已完成510例。中国大陆心脏移植注册登记例数注册登记数据至2015年6月30日共计1604例 。随后,对我国与ISHLT心脏移植供体年龄分布的特点,我国与ISHLT心脏移植供体年龄分布、心脏移植供体缺血时间分布方面做了对比。心脏移植是终末期心力衰竭的最终救治手段,可明显提高远期存活率和生活质量。干细胞移植是心力衰竭治疗的新希望。细胞治疗等生物治疗 可作为晚期心力衰竭的辅助治疗方式 ,已被有效性仍有待临床试验证实 。

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