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真正左束支传导阻滞对心衰患者心脏再同步化治疗中作用

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发表于 2015-7-10 11:16:52 | 显示全部楼层 |阅读模式
心脏再同步化治疗通过减轻室间隔矛盾运动和左室侧后壁延迟收缩而改善慢性心力衰竭患者的临床症状、逆转左室重构,从而降低心衰患者的再住院率和死亡率,无论对NYHA分级轻中度还是中重度患者均有效,其中心电图呈左束支传导阻滞(LeftBundleBranchBlock,LBBB)的患者获益更显著,而非LBBB,如右束支传导阻滞或非特异性室内传导阻滞者获益则并不明确,部分临床试验甚至显示了不利效果。2012年ESC《急性和慢性心力衰竭诊断及治疗指南》及《2012ACCF/AHA/HRS心律失常的器械治疗指南》采用了以LBBB组和非LBBB组为分类依据的推荐方式,且更新后只有心电图呈LBBB的心衰患者为I类推荐级别。然而LBBB诊断标准本身存在疑问,既往关于CRT临床研究采用的LBBB诊断标准也有所不同。由于1941确立LBBB诊断标准时研究条件所限,不少临床研究认为按照传统的LBBB诊断标准,近1/3并非为真正的LBBB,因此有必要探讨更准确的诊断标准,首先要判定何谓传统的LBBB和真正的LBBB。

  普遍采用的传统LBBB诊断标准:1、QRS波时限≥120ms;2、V1导联呈QS或rS;3、I或者V6导联呈单向R波。

  何谓真正的左束支?根据2011年Stauss发布在AmJCardiol杂志的观点,基于解剖、心电向量和三维电激动标测等研究结果,推荐了新的LBBB诊断标准,具体包括:V1导联负向波为主(QS或rS),QRS波时限男性≥140ms、女性≥130ms,V1、V2、V5、V6、I、aVL六个导联中至少有两个以上的导联QRS波群中间有切迹或者顿挫。该标准强调了V1、V2、V5、V6、I、aVL六个导联中至少有两个以上的导联QRS波中间有切迹或顿挫,以及依据性别区分的QRS波时限要求。我们采用回顾性的研究方法,看看符合这2种标准的病人植入CRT的效果,随访时间从2010-2012,每个病人至少随访半年,最长2年。

  本研究中结果显示较传统的LBBB诊断标准,符合Strauss等推荐的真性LBBB诊断标准的心力衰竭患者植入CRT后左室收缩功能的改善及左室逆重构更加显著,临床症状改善亦更加明显,提示符合新LBBB诊断标准的患者从CRT治疗中获得更好的临床疗效。较2009年美国发布了心电图诊断的更新,LBBB的诊断包括(1)QRS波群时限在成人≥120ms,4~16岁儿童>100ms,4岁以下儿童>90ms;(2)I、aVL、V5、V6导联记录到宽阔有切迹、顿挫的R波,偶有V5、V6导联记录到RS型而取代了QRS波群的移行;(3)I、V5和V6导联无q波,窄q波可出现在无心肌病变区域的导联上;(4)V5、V6导联R峰时限>60ms,但在Vl、V2、V3导联正常。以上导联上可辨认出初始的小r波;(5)sT段和T波的方向通常与QRS波群方向相反;(6)在QRs波群直立的导联上出现正向T波也可能是正常的(正向同向性);(7)负向QRS波群并ST段压低和/或负向T波为异常;(8)左束支阻滞可使额面电轴向右、向左或向上偏移,在某些患者可表现为心率依赖性。无疑Strauss等推荐的标准更简便可行。为什么要求真正的LBBB图形V1、V2、V5、V6、I、aVL六个导联中至少有两个以上的导联QRS波群中间有切迹或者顿挫呢?出现切迹或者顿挫的原因是LBBB时,心电向量由右室通过室间隔和到达左室侧后壁时必定发生改变。第一个切迹或顿挫代表了去极化电活动越过室间隔到达了LV内膜面;第二个意味着去极化电活动到达了左室心外膜侧后壁。而真正的LBBB图形才使临床CRT获益最大。

  本研究主要不足之处是样本量少,且为单中心回顾性研究;仅仅分析术前的心电图,影响手术疗效的其他因素,包括电极植入部位、超声同步性指标等对CRT疗效影响的因素无法得到良好的观察,因部分资料不全,关于CRT的起搏比例也未能统计完全,这也是我们研究工作需要关注的地方。
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